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我说阿斯匹林
[2018-10-22 12:51:25]

 

我说阿斯匹林

杨秉辉

    阿斯匹林是个老药,使用至今已经一百多年,之所以能够经久不衰、是因为它历久弥新。最初用于解热镇痛的药物,如今主要的用处到是“预防心脑血管病”。心脑血管病是如今人们健康的大敌,而且无论中外、悉皆如此。一个能预防心脑血管病的药怎能不令人心动。
    预防疾病用药与治疗用药不尽相同,首先要使用方便,其次要相对便宜,阿斯匹林皆能符合要求。当然,作为一个药、无论是治疗或是预防皆需有效,而且还需副作用少。治疗用药效果与副作用即使不能立竿见影,但也都不难显现。预防用药可就没那么容易判定了:张三吃了这药的没生病、可是李四没吃这药也没生病啊。于是只好通过大数量的、长期的、严格的对照研究来判定了。
    什么是“严格的对照研究”呢?简单地举个例子来说:10000名每天吃阿斯匹林的人吃了3年,3年里有3个人发生心梗了,另外有10000名不吃阿斯匹林的人,3年中有30个人心梗了,能证明阿斯匹林可以预防心梗吗?不能,因为这个对照研究不严格,比如吃阿斯匹林的人都比较年轻、他们中患“三高”的少,当然发生心梗的机会就少了。从上世纪70年代开始欧美许多研究机构进行了大量的、长期的、严格的对照研究证明在心梗、脑梗的高风险人群中使用阿斯匹林、确实有助于降低心梗、脑梗的发病率,这应该是可信的。
    阿斯匹林也有副作用,所谓“副作用”是指药物进入人体后所产生的、不为治疗所需要的作用。比如髙热时服退热药,病人会大汗淋漓,这大汗淋漓便是退热药的副作用;利尿药在大量利尿时排出了很多的钾,甚至形成“低钾血症”,需要补钾。排钾、便是利尿剂的副作用,但是对“高钾血症”的病人使用利尿剂,排鉀便是“正作用”了。阿斯匹林能对抗血小板凝聚形成血块,减少了这血块堵塞心脑血管形成心梗、脑梗的机会,这便是人们所说的“预防心脑血管病”的道理。但是血小板凝聚形成血块对于阻止身体各处因病、因伤的出血来说又是必要的,服了阿斯匹林阻止了这个作用,若遇病、伤出血,岂不糟糕。这就是阿斯匹林的副作用了。
    使用阿斯匹林利弊兼而有之,如何取舍?其实,比如吃饭不小心可能噎住,但尽人皆知:不能因噎废食,饭还是婆要吃的,小心点、细嚼慢咽便是了。在医学上许多医疗措施都带有一定的风险,许多药物都可能有副作用、甚至毒性作用,但为了治病,只好权衡它们的利害得失,若不能两全其美,也要“两害取其轻”了。心梗、脑梗可能致命,阿斯匹林确在一定程度上有预防作用,出血之事如能避免自然就更好了。
    所以目前医学界其实是明确的:並非人人皆需使用阿斯匹林。阿斯匹林只应使用于有发生心梗、脑梗风险的人,比如老年人、吸烟者、肥胖者、高“低密度脂蛋白胆固醇”者、高血压者、糖尿病者、心房颤动者、频发心绞痛者、已发生过心梗者、曾有“小中风”者,多发性脑腔隙性梗塞者、直系亲属中有40岁前发生心梗脑梗者等等。这些风险因素越多,表示发生心梗、脑梗的风险越大,那么使用阿斯匹林的理由便越充足。当然出血倾向明显者,溃疡病活动者及患有哮喘病者则仍不宜轻易使用,因为使用阿斯匹林毕尽只为预防心梗、脑梗发作,而患有此类疾病者使用,则出血与哮喘或即将发生。
    如能仔细权衡利弊得失,选择需用者、並避开不宜使用之人用之,则必有利。
    最近对阿斯匹林在预防心脑血管的应用问题上、学术界有些质疑。比如:发现体重过高者、如大于70公斤者常规小剂量服用阿斯匹林,预防心梗、脑梗的作用不明显。此说当然有待于更多的论证,体重过大者服药量或许应该增加一些,但剂量的增加,副作用或亦将增加,则利弊则当重新权衡。又有研究发现在高龄老人中服用阿斯匹林者胃出血、脑出血的风险增加,其预防心梗、脑梗带来的好处,因之抵消。我觉得这一研究结果确应提醒临床医师们应关注下列事实:
    阿斯匹林对胃黏膜可有损伤,故如今多用肠溶片,使其不在胃中崩解,但即使如此此,对胃黏膜仍难免刺激,若原患胃溃疡等疾,或可促使病情活动,增加胃出血的机会,故临床医师对此皆十分警惕,若询知病人有胃病史一般皆不会建议使用阿斯匹林。然而至今並未有足够的研究证实阿斯匹林能损伤血管本身导致出血,那么何来脑出血?是否应理解为是高血压未能满意控制导致脑出血,而因服用阿斯匹林加重了出血的后果呢。那么,失控的高血压应作为使用阿斯匹林的绝对禁忌。如果因此而避免了脑出血,相信阿斯匹林所导致的出血风险“抵消获益”之说或难成立。因为,一般而言胃出血对生命的威胁终究小于心梗、脑梗,根据“两害取其轻”的原则,取舍应不难考虑。
   网上有言:要把阿斯匹林拉下神坛,因为它並不能预防心脑血管病。其实这话说得也不算错,心脑血管病的基础是动脉粥样硬化与高血压,它们又与脂代谢紊乱、神经内分泌失调、以及尚未明确的众多的因素相关,哪里是吃一片阿斯匹林便足以预防的?阿斯匹林只是一个血小板凝聚的抑制剂,使用得法可能减少因血液在血管内凝集而导致的心梗、脑梗;或在动脉粥样斑块破裂之时,不至于引发血液凝结形成过大的血凝块、即血栓,扩大梗塞的面积,而减轻病情。这也就是学者们提出的阿斯匹林不是用于“正常人”的心脑血管病“一级预防”的药物,而是对有心梗、脑梗风险者的“二级预防”措施。简而言之,阿斯匹林不是预防心脑血管病的药,阿斯匹林只对有心梗、脑梗风险者预防或减轻发作的风险。
心梗、脑梗性命攸关,能预防或减轻发作风险的阿斯匹林,还不值得我们认真地选择适用对象,仔细地去用好它吗?
    阿斯匹林原不在神坛之上,故亦不必宣言要把它“拉下神坛”。但如何用好阿斯匹林是临床医师的责任,信任医师的措置,则是病人应有的态度。
                                           
 

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