【医学科普小说】
也是一种“医闹”？
原创 杨秉辉
一
虽然已过立秋，天气依然闷热。省立医院的急症室里躺滿了病人，时间是上午九点左右，日班的医生从七点半钟接班开始疏理夜班留下观察的病人，发现能让其回家服药治疗的不多，而病房里床位有限，能收入病房治疗的也不多，许多病人只能继续留在急症室里治疗观察。而新的病人还是不断送到，而且送到急症室的都是危重病人，医院急症室在任何情况下都不能拒绝诊治病人，是医学的原则、医生的道德，于是急症室所有能利用的“床”、比如检查病人用的诊察台、运送病人的推床都会躺满了病人，室内放满放走廊，走廊放满放门外。病人呻吟、家属焦急、医护人员忙得不可开交。
救护车呜呜地叫着，在急症室门前嘎然而止，医生护士放下手中的工作迎了上去，救护车车门一开，跳下担架员，口中叫着：“心梗、心梗”，抬出一位60多岁的男士，但见病人面色苍白、额角渗汗、目光游移，陪送的家属大叫：“医生快抢救、快抢救！”
病人躺在可移动的推床上被推进室内，接上心电图仪一看：“急性大面积心肌梗死！”，血压只剩下90/56毫米汞柱，病人急需紧急救治，于是紧急启动心肌梗死绿色通道，一面将病人送进心导管室检查，一面通知病人家属：病危！
两位病人家属等在心导管室门口，一位年长的女士嘤嘤哭泣，估计是病人的妻子，有一年轻的女士约30来岁光景、短发，带副眼镜，很干练的样子，在安慰着她，估计是病人的女儿。
过了一会儿有一位医生走出来向病人家属解释病情：左侧两根冠状动脉分支一根完全阻塞、一根阻塞90％以上，右侧冠状动脉跑阻塞70％，需放置支架治疗。
冠心病病人发生急性心肌梗死是因为冠状动脉内的粥样斑块破裂所致，所谓“粥样斑块”是聚集在冠状动脉最里面一层薄薄的内膜下的脂类物质形成的隆起，这斑块一旦破裂，这些脂肪类物质便会顺流而下被冲到下游较细的冠状动脉中将其堵塞。而且斑块破裂还会促成局部血液凝集，冠状动脉中的血液结成了血块，称为血栓，也被冲到下游血管中，加重了血管的堵塞，血管堵塞后心肌缺血、缺氧，便很快坏死，即心肌梗死。
抢救心肌梗死可以用药物溶解血管里的血块，叫做溶栓治疗，但最直接有效的办法是通过导管放入支架，这“支架”到位后能撑起被堵塞的血管，使血管再通，心肌缺血、缺氧的情况可以立即得到改善。不过，心肌梗死的抢救必需争分夺秒，一般认为发病6小时内为抢救心肌梗死的“时间窗”，而且近年专家们更提出最好能在发病后的两小时内开通被阻塞的血管。心肌梗死的“支架”治疗在国内外已实施多年，挽救了大量病人的生命。
二
该医师说明病人需放置支架治疗，病人的妻子似乎听说过放置支架可以抢救心肌梗死的，只是微微地唅首，表示遵从医生的意见。但此时年轻的女士却开始了诘问：
“放支架能肯定抢救成功吗？”
“放支架是抢救心肌硬梗死很好的办法。”医生道
“我问的是：放支架能肯定抢救成功吗？”似乎有点生硬噢
“不能说‘肯定’能抢救成功。”这是实话
“那好，人命关天，我们要肯定有效的办法。”
“放支架便是有效的治疗方法。”
“就没有别的有效方法了吗？”
“可以作溶栓治疗，用药溶解堵塞冠状动脉的血栓。”
“好嘛，那你为什么先不说？”不友好的质疑
“我们认为放支架最好，因为现在需要争取时间立即开通堵塞了的血管。溶栓治疗我们也考虑合并使用，不过溶栓治疗也有可能引起脑出血的风险，家属亦需理解。”医生说得很清楚了。
“网上说得很多了，中国的医生滥用支架，跟经济利益有关。”
“这个说法不准确，这个病人现在必需放支架，不然会有生命危险。”
“你别嚇唬人，滥放支架、是一位权威专家说的。”
医生觉得这位女士似乎无理可喻，退回了心导管室。
几分钟后一位年长的医生与一位护士走到门口，医生对该女士说：
“我是负责抢救这病人的王医生。”
“心脏科王主任。”护士补充道
“病人的情况现在非常不好，如果现在还不放支架、可能没机会再放了，放支架是必需的，请相信我的话。”王主任说得很诚恳。
“为什么你们都一定要放支架？我真不懂啊，网上说的北大的老教授三根血管都阻了，他就不放支架，后来他运动，就好了嘛。”
“噢，病情不同，现在是急性心肌梗死，不是慢性心肌缺血。”
“不是可以用药物治疗吗？溶解什么”。
“溶解血栓，溶栓药我们也准备用，不过用这药也是有风险的。”
“把血栓溶解了不就好了嘛。”病人家属还在坚持，不愿放支架。
“……”王主任还准备说什么。导管室里另一位护士出来在王主任耳边低声说了句什么，王主任对病人家属说了句：“病人情况不好！”立即返身回导管室抢救病人去了。
最终病人未能抢救成功：死于冠状动脉粥样硬化性心脏病并发大面积急性心肌梗死，心源性休克。病情严重固然是主要原因，病人家属未能配合医疗应该也是原因之一。
病人的养女自知理亏，只好认了。
月底，省立医院心脏科例行病例讨论会上又讨论到这一病例，讨论例的焦点是：当病人家属不理解治疗措施、不愿表态，而此种治疗又涉及患者安危时，应如何措置？比较多的医生主张：请示领导。若是情况危急，主持抢救的医师有无决定之权？多数医生主张：应该有。不过，王主任认为：事实上从全国发生的多起类似的案例来看，还有很多的问题。
有意思的是陈主治医师在会上提出：若病人家属出于不够理解，作为医生、应该妥为解释，但也有的、如这位病人的家属，似乎对医生、对某些医疗措施有很深的成见，不信任医生、干扰医疗措施的实行，这事实上也是一种“医闹”。陈医生便是最先与病人家属说明要放支架的那位医生，对病人家属不能积极配合医疗，以致抢救未能成功，很有些耿耿于怀。但他的“也是一种医闹”之说到也很有几位医师赞同。
三
“也是一种医闹”之说传出，却引起了一位新闻记者的注意。一天下午这位记者来到医院，先向陈医师了解了这个病例的救治过程，对这位病人因家属未同意放支架而使抢救归于失败亦觉“有新闻性”。当然，陈医师亦指出：大面积心肌梗死本身病情严重，放置了支架也不能保证抢救成功。但这位记者认为：应放、可放而未放（支架），最后抢救失败终是憾事。他要探究的是为什么这位病人家属不愿放支架，陈医师告以病人家属不准确的理解：“中国医生滥用支架，跟经济利益有关。”
“中国医生是不是滥用了支架？”记者觉得这是一个比较宏观的问题，便又去主任办公室采访了王主任。
主任办公室的一对单人沙发上，一杯白开水，一段有趣的对话：
“王主任你好，我们在某些新闻报道中确实看到有‘支架在中国被滥用’的说法，而提出此说的确是著名专家，你的看法是?”
“专家的说法是提醒大家别滥用这种治疗方法，也是不错的。冠状动脉植入支架是抢救急性心肌梗死病人的关键性治疗措施。当然並非所有冠状动脉堵塞都必需放置支架，在非急性心肌梗死的情况下，如稳定性心绞痛者，需先经冠状动脉造影检查，狭窄程度在70％以上的冠状动脉分支才有放支架的指征。”
“‘有放支架的指征’的意思是必须放支架？”
“也不是，有的病人在冠状动脉粥样硬化形成的过程中，某支动脉在逐步阻塞的同时一些侧支循环形成，心肌缺血並不严重，可以用药物治疗，放支架的必要性也就不大了。”
“侧支循环形成是什么意思？”
“打个比方吧：你要来我们医院，可是医院门前的大路堵塞不通，你正着急，有人告诉你：这条路不太好走已经有些时候了，大家要到医院去，就想法绕点路、走小路，走多了这些小路也通顺了，一样可以到医院来。”
“哦，有道理、有道理。明白了，具体情况具体分析，不能一概而论。急性心肌梗死和慢性的心肌缺血情况不同。我想专家讲的应该是指后面的一种情况。”
“是的，新闻报道有时不够准确，或者读者的理解有些误差。”
“是的、是的，所谓：差之毫厘、失之千里。”记者说，但这记者又问道：
“那么，在慢性的心肌缺血的病例中有无‘滥用’的情况呢？”看来这记者很有点靱劲。
“需知临床医疗工作中也有实际上的难处，过去做冠状动脉造影检查都需插入导管，对病人来说是一种‘侵入性’检查，检查时发现某支冠状动脉堵塞69％，放不放支架？等到下个月堵到71％了，再重新插管放支架？万一下个月一下子发生斑块破裂导致心梗呢？”
“噢……”
“如今可以作CT冠状动脉造影，这种造影检查对病人而言是‘非侵入性’检查，可以比较充分考虑是否必要放置支架。不过，在冠状动脉有相当程度堵塞时，放不放支架也需考虑病人的意愿。”
“啊……”记者理解了临床医疗决策的难度，对王主任的解释十分信服。微笑道：
“网上传‘北大老教授’三根血管堵塞，不放支架，坚持运动，竟全好了，看来这位老教授必定是属于慢性的心肌缺血的情况。”
“那是当然，若是急性心梗还能去运动吗？”王主任说
“网上的信息常不可靠。”记者同志认为
“在医生指导下的适当运动当然是可以的，不过对于慢性心肌缺血的病人来说主要是应该认真进行药物治疗，並定期检查。”
“是的、是的，难就难在临床医疗是复杂的，而病人与医生之间的‘信息不对称’病人或家属不容易做出准确的选择。”
“医学很复杂，这信息不可能绝对对称，关键是病人应该信任医生啊。”王主任这话绝对正确。
“是的，是的。谢谢，谢谢。”记者自觉有点失言，便告辞了出来。
原载：杨秉辉著《看病的学问》上海科技教育出版社 2020
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杨秉辉教授，主任医师、博士生导师，曾任复旦大学附属中山医院院长。多年来从事肝癌的临床研究工作，不仅在学术造诣上颇多建树，而且热心医学科学普及与健康教育工作，发表各类科普文章近千篇，获上海科普教育创新奖科普杰出人物奖，现兼任上海科普教育发展基金会院士专家顾问委员会成员、《“60岁开始读”科普教育丛书》顾问、上海市科普作家协会终身名誉理事长。