疫情期间，儿科门急诊怎么做？
原创 徐灵敏 上海市科普作家协会
| 疫情期间，也是冬春季儿童常见呼吸道疾病的多发季节。 |
编者按2019年12月8日至今，在我国湖北省武汉市出现了一种新型的冠状病毒感染所致的肺炎引起了全世界的关注，世界卫生组织正式将该病毒命名为2019新型冠状病毒（2019-nCoV）。 这段时间，全中国人民在党中央国务院的统一领导和部署下，众志成城、齐心协力打响了一场没有硝烟的疫情阻击战，为了践行治病救人这个初心使命，医生护士们不顾生死冲在最前线与2019-nCoV殊死搏斗！ 儿童是传染性疾病的易感人群，也是国家公共卫生疾病防疫部门的重点保护对象。按照国家疫情防控的部署要求，为了保障儿童的生命健康安全，尽可能早期发现、及时阻隔2019-nCoV肺炎疫情，各医院儿科门急诊人员本来就短缺的情况下，又按照疫情防控要求开设了发热门诊，并制定了具体的预检和诊疗流程方案。为了做好2019-nCoV肺炎疫情防控工作，儿科医生护士都加班加点学习了很多新知识、新技能，也在疫情防控前哨发热门诊接诊患儿中深刻体会到此次疫情的严重性，及其对我们正在走向繁荣富强的国家和民众带来的影响。 本文为这段时间工作学习的体会和总结。 |
一、防控2019-nCoV肺炎疫情，儿科门急诊更加需要冷静诊疗
2019-nCoV肺炎疫情形势仍然十分严峻，国家对《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行）》已经进行了五次修订，全国各地也颁布了多种版本的“儿童2019-nCoV病毒感染/肺炎的诊断与防治”建议和指南。面对这个突发、新出现的重大传染病疫情，有太多未知、亟待解决的问题，需要大家在奋力抗击防控中不断学习、认识和研究，在总结经验教训中不断提高科学有效防控措施。因此，工作难免紧张忙乱。
2019-nCoV肺炎疫情防控期间，也正是冬春季儿童常见呼吸道疾病的多发季节。2019-nCoV肺炎的临床特征是发热、咳嗽、气促、外周血白细胞一般不高或降低、淋巴细胞偏低、胸片有炎症性改变等，这些症状在儿童常见的很多病毒和支原体感染性肺炎中都可以出现。儿童家长也会看到大量的相关信息，当儿童出现发热咳嗽等相关临床表现时难免恐慌、紧张和担心，担心儿童不幸被传染上这个可怕的2019-nCoV肺炎得不到及时有效的诊断和治疗，更担心本来是常见的普通呼吸道感染被误诊为2019-nCoV肺炎而被隔离。
因此，更加需要我们儿科医生护士熟练掌握2019-nCoV感染相关理论知识，规范应用相关的临床防控和诊疗技能，在儿科门急诊做到准确评估和判断儿童病情，冷静面对儿童家长的各种问题，在精准诊断和治疗的同时也给儿童及其家长以信心和鼓舞。
二、2019-nCoV感染的病原学特征
2019-nCoV是一种新发现的感染侵袭人类冠状病毒。冠状病毒属于冠状病毒科的冠状病毒属，是有包膜的单股正链RNA病毒，根据其血清型和基因组特点被分为α、β、γ和δ四个属。
已知可感染人类的冠状病毒有6种，包括α属的229E和NL63，β属的OC43、HKU1、中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）和严重急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-CoV）。
此次从武汉市患者下呼吸道分离出的2019-nCoV为冠状病毒β属。
三、2019-nCoV感染的流行病学特征
1. 传染源：2019-nCoV患者和无症状感染者是主要的传染源，感染者从潜伏期到恢复期连续2次呼吸道病毒核酸转阴之前都有传染性，且传染性强。无症状感染者难以被发现、隔离，可以成为重要的传染源。
2. 传播途径： 呼吸道飞沫是主要传播途径，近距离吸入患者或无症状感染者咳嗽或打喷嚏所形成的带病毒飞沫极易感染，或通过携带病毒的气溶胶颗粒造成中距离传播；带病毒飞沫可吸附于各种物体表面，可通过被污染的手接触口鼻部或眼结膜，或者可能经粪-口途径而被传染。
3.易感人群： 人群普遍对新发传染病易感，儿童、孕产妇和老人都是需要重点保护的易感人群。
4.潜伏期： 基于目前的流行病学调查，潜伏期 1-14 天，最短为1天，最长为14天，多为 3-7 天。
四、儿童2019-nCoV感染的临床特征
1.无症状感染（亚临床感染）：患者无任何临床症状，往往有与疑似或确诊患者密切接触的流行病学史。其中，部分患儿肺部CT可发现间质性肺炎病变。外周血白细胞一般不高或降低、淋巴细胞偏低。病毒核酸检测可阳性。
2.轻症感染：可有发热、乏力、咳嗽、流涕及喷嚏等急性上呼吸道感染样表现，部分患儿可伴有恶心、呕吐、腹痛及腹泻等消化道症状。体格检查可见咽部充血，肺部体格检查可无阳性体征，肺部CT检查可发现间质性肺炎病变。外周血白细胞一般不高或降低、淋巴细胞偏低。病毒核酸检测可阳性，也可阴性。
3.普通型肺炎：常有发热、咳嗽、咳痰和喘息等临床表现，但无明显呼吸急促、脸色发绀等缺氧症状，肺部听诊可闻及痰鸣音或干啰音和/或湿罗音。外周血白细胞一般不高或降低、淋巴细胞偏低、胸片X线检查有炎症性改变。病毒核酸检测可阳性。
4.重症肺炎：早期有发热和咳嗽等呼吸道症状，可伴腹泻等消化道症状，常在1周后病情进展，出现呼吸困难，有中心性发绀或者不吸氧情况下SpO2＜92%等缺氧表现，可快速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或呼吸衰竭，还可出现休克、凝血功能障碍，及心肝脑肾等多脏器功能障碍而危及生命。外周血白细胞一般不高或降低、淋巴细胞偏低、胸片X线检查有炎症性改变。病毒核酸检测可阳性。
五、防控2019-nCoV感染，儿科门急诊医务人员的三级防护
1.一级防护：儿科普通发热门诊医务人员采用高风险暴露防护措施。要求穿工作服、戴一次性工作帽和医用防护口罩，严格执行手卫生。
2.二级防护：儿科疫情发热门诊医务人员采用疑似病例暴露防护措施。适用于进入可能有疑似患儿的发热门诊、留观室、隔离病房的医务人员。要求穿工作服、防护服、戴医用防护口罩、护目镜、一次性帽子和乳胶手套、鞋套，严格执行手卫生。
3.三级防护：儿科疫情发热门诊医务人员采用确诊病例暴露防护措施。适用于要给确诊患儿进行吸痰、气管插管、气管切开及咽拭子采样等气溶胶操作的医务人员。要求穿工作服、防护服、戴医用防护口罩，全面性防护面罩、一次性帽子和乳胶手套、鞋套，严格执行手卫生。
六、儿科门急诊2019-nCoV感染/肺炎的诊断原则
参考国家刚刚颁布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》，在儿科门急诊工作中，考虑诊断时，要依据患儿的流行病学史、临床表现、外周血象及胸部X线检查结果，进行综合分析评估后，方可得出2019-nCoV感染/肺炎的诊断结论。
（一）疑似病例：结合下述流行病学史和临床表现综合分析，有流行病学史中的任何一条，符合临床表现中任意2 条，即可考虑纳入疑似病例。
1.依据流行病学史：
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（1）发病前14天内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史； |
2.临床表现：
| （1）发热和/或呼吸道症状； （2）具有上述肺炎影像学特征； （3）发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。 |
（二）确诊病例：疑似病例，具备以下病原学证据之一者，即可考虑纳入确诊病例。
1.呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR 检测新型冠状病毒核酸阳性。
2.呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。
七、儿科门急诊2019-nCoV感染/肺炎的治疗原则
1. 由于2019-nCoV感染/肺炎无特效治疗，重点是对症支持治疗，因此，严密监测病情变化、及时评估决策治疗场所和方案是最重要的治疗措施。
2.疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗，疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室。
3.危重型病例应尽早收入ICU 治疗。
4.一般治疗为卧床休息，加强支持治疗，保证充分热量的摄入；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测生命体征、氧饱和度等。及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。目前没有确认有效的抗病毒治疗方法。
5.重型和危重型患儿，在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。
八、儿科门急诊2019-nCoV感染/肺炎的科普宣教
传播健康知识是医生的天职，医生诊疗疾病、医患沟通的过程是最有效的科普宣教时机。在此防控2019-nCoV肺炎疫情期间，科普宣教对于全民齐动员构建防控疫情的天罗地网，防止疫情进一步肆虐扩散尤为重要。儿科医生应更加有责任地科普宣教相关的科学防控知识，尽力教会家长防控疫情的具体方法和操作，比如儿童如何带口罩、如何洗手等等，同时也要解疑答惑，缓解儿童及其家长的恐惧心理，树立科学防控、战胜病魔的信心。
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本文来源：医学界儿科频道
本文作者：徐灵敏 复旦大学附属中山医院青浦分院儿科主任医师、上海市科普作家协会会员
责任编辑：李小荣
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