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临床纪实:两例颅内出血孩子的急救及科普
[2016-10-26 13:01:06]

 

【科普作品·来稿选登】

临床纪实:两例颅内出血孩子的急救及科普

  作者  徐灵敏

    2015年10月31日下午17:07时, 刚刚从急诊室出来,两例颅内出血儿童,经确诊和紧急治疗后,分别及时转院!作为复旦大学医联体中的基层医院,中山医院青浦分院的每一天,也是在紧张忙碌中运转着。特别是儿科,人多、急躁、追问、疑虑等等,更加重了环境的纷乱。但作为医生,围绕孩子,准确诊治,必须是第一要求。此时,家长的重要性必须服从诊疗的科学、规范,因此,医生的自信、负责,是对家长各种情绪的最好回应。
    之所以想把今天两个孩子的治疗过程记录下来,是因为面对危急病情,不同的家长采取的措施、做出的反应、具备的心态、提供的支持等等,会有很大的不同。今天,同样是颅内出血,作为医务工作者的家长,在孩子面临危险时,表现出的更多是冷静、迅捷;而作为被情绪所扰不知所措的家长,则可以代表儿科医患关系中的常态!但同样是深爱着自己的孩子,同样的焦急、痛苦、眼泪,家长的恐惧、无助、企盼,却在我眼前久久浮现,在为孩子祈祷的同时,请允许我把这一事件记录下来吧,请允许我将相关的知识梳理一下,也许能够帮助大家更好了解儿童颅内出血是怎样一回事,也许能提请家长避免或及时发现一些危险因素,更好地保护好我们的孩子。
    第一例:8岁男孩,被电动车撞倒,致颅内出血。急诊入院,孩子烦躁、呕吐后,很快进入昏迷,头颅CT确诊大量颅内出血后,紧急转运到复旦儿科医院。孩子的妈妈是一名护士,具有医护专业知识,孩子的爸爸也是一名知识分子。在紧急处理、等待转院的过程中,他们坚强、冷静的配合医生,没有慌乱、没有争吵、没有抱怨,更没有被危险压至六神无主,只是孩子奶奶难以承受,捶胸顿足痛哭,更让我们感到悲壮,加重着我们肩上的责任。当孩子的爸爸把体格壮实的儿子拥入怀中、迅速抱上救护车那一刻,打动了在场的每一个人,因为,父爱、家爱,在此时体现的,是如何与时间赛跑,与死神抗争!
    第二例:3月龄男婴,不明原因,突然发病。妈妈说中午还好好的,吃喝玩拉都好。下午1点多孩子烦躁、哭闹,以为是普通的闹瞌睡,哄一哄就睡了,2点多发现孩子睡眠时呼吸和平常不一样、面色也不好,弄不醒,3点多赶到医院,查体发现是昏迷状。询问病史,孩子为纯母乳喂养,出生时肌注过维生素K1,否认任何外伤史。常规的完善辅助检查、维持水电解质血糖平衡和心肝肾脑功能等处理等等,不再赘述,这里重点回放一下医患之间的对话吧。面对孩子突发的疾病,六位家人都陪孩子来到了医院,期间的对话请大家注意,看对医生的诊治有哪些帮助,大家有何启发?
    患者:医生快点呀,孩子突然成这个样子,你们这样会不会耽误呀,要不要尽快转走呀?
    医者:孩子昏迷、并且引起了呼吸不规则,考虑颅内有问题,很可能需要转院,因为我们医院没有小儿脑外,但转走前我们必须尽可能把病因弄清楚、先处理掉需紧急处理的问题,保障孩子转运中的安全。先静推个维生素K1,再去做个头颅CT 。
    患者:这样行吗?别出事了。
    医者:这个年龄的孩子,纯母乳喂养的,比较容易发生维生素K1缺乏性颅内出血,我先给孩子打个K1,若孩子是这个原因,可以尽快阻止继续出血,如果不是,也没啥副作用。
    患者:你能确定是颅内出血吗?孩子这么小能做CT吗?若不是颅内问题,谁负责?
    医者:不能完全确定,所以进一步查;孩子昏迷,必须查颅内问题,CT是目前最便捷的无创手段。
    患者:你说孩子纯母乳喂养,比较容易发生维生素K1缺乏,也没人给我们说呀?你们医生不是说纯母乳好吗?
    医者:孩子出生时医院统一肌注K1就是考虑到这个风险,但任何疾病不是说能完全避免的;再者,孩子的病因还没完全确定。现在我们是找到治疗的依据,马上治疗;你纯母乳喂养现在是我打维生素K1的依据!
半个小时后,头颅CT结果显示颅内出血。
    患者:这出血是怎么引起的?真的是纯母乳喂养导致的维生素K1缺乏吗?
    医者:现在能确定的是孩子有颅内出血,现在要马上做的是请脑外科会诊,联系转运至小儿脑外科。
    患者:好的,你们联系吧,我们听你们的。
    医者:当然,维生素K1缺乏是这个年龄段孩子容易发生的一个颅内出血原因,不是纯母乳喂养也有发生的,您不要那么后悔这个了。再者,孩子脑血管发育不良、颅内肿瘤都是出血原因,这些需要进一步明确,有些病因需到手术后才能明确。
1    6:45,一家人簇拥着孩子,匆匆向医生致谢,登上了带给他们生命希望的120急救转运车!
顺便科普下【维生素K1依赖因子缺乏性颅内出血】,因为这个病大家提高认识,是可以预防的。近年来,由于对初生婴儿出生时常规注射维生素K1,此病发生率已明显减少。
    [病因和发病机理]Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X等凝血因子主要在肝微粒体内合成,在此过程中需要维生素K参与。当维生素K缺乏时,上述维生素K依赖因子不能羧化,会导致体内某些维生素K依赖凝血因子活性降低的自限性出血性疾病。
    本病与下列因素有关:
    1.肝脏储存量低:母体维生素K经胎盘通透性很低,仅1/10的量到达胎儿体内;母亲产前应用抗惊厥药、抗凝药、抗痨药等,干扰维生素K的储存或功能。
    2.合成少:新生儿刚出生时肠道尚无细菌,或使用广谱抗生素抑制肠道正常菌群,均使维生素K合成不足。
    3.摄人少:母乳中维生素K含量(15txg/L)明显低于牛乳(60~g/L),因此纯母乳喂养的婴儿多见;刚出生时摄人少、获得的维生素K量亦少。
    4.吸收少:有先天性肝胆疾病、慢性腹泻可影响维生素K的吸收。
    [临床表现]根据发病时间分为3型:
    1.早发型生后24小时之内发病,多与母亲产前服用干扰维生素K代谢的药物有关,少数原因不明。轻重程度不一,轻者仅有皮肤少量出血或脐残端渗血;出血严重者可表现为皮肤、消化道、头颅等多部位、多器官出血,颅内出血常是致命的。
    2.经典型  生后第2~5天发病,早产儿可迟至生后2周发病。表现为皮肤瘀斑、脐带残端渗血、胃肠道出血等,而一般情况好,出血呈自限性。
    3.晚发型:生后1~3个月发病,多见于纯母乳喂养、慢性腹泻、营养不良、长期接受全静脉营养者。除其他部位出血外,几乎均有颅内出血,死亡率高,幸存者遗留神经系统后遗症。

    (徐灵敏  上海市科普作家协会会员、复旦大学附属中山医院青浦分院 儿科主任医师)
 

 

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