【科普作品·来稿选登】
临床纪实：两例颅内出血孩子的急救及科普
作者 徐灵敏
2015年10月31日下午17:07时， 刚刚从急诊室出来，两例颅内出血儿童，经确诊和紧急治疗后，分别及时转院！作为复旦大学医联体中的基层医院，中山医院青浦分院的每一天，也是在紧张忙碌中运转着。特别是儿科，人多、急躁、追问、疑虑等等，更加重了环境的纷乱。但作为医生，围绕孩子，准确诊治，必须是第一要求。此时，家长的重要性必须服从诊疗的科学、规范，因此，医生的自信、负责，是对家长各种情绪的最好回应。
之所以想把今天两个孩子的治疗过程记录下来，是因为面对危急病情，不同的家长采取的措施、做出的反应、具备的心态、提供的支持等等，会有很大的不同。今天，同样是颅内出血，作为医务工作者的家长，在孩子面临危险时，表现出的更多是冷静、迅捷；而作为被情绪所扰不知所措的家长，则可以代表儿科医患关系中的常态！但同样是深爱着自己的孩子，同样的焦急、痛苦、眼泪，家长的恐惧、无助、企盼，却在我眼前久久浮现，在为孩子祈祷的同时，请允许我把这一事件记录下来吧，请允许我将相关的知识梳理一下，也许能够帮助大家更好了解儿童颅内出血是怎样一回事，也许能提请家长避免或及时发现一些危险因素，更好地保护好我们的孩子。
第一例：8岁男孩，被电动车撞倒，致颅内出血。急诊入院，孩子烦躁、呕吐后，很快进入昏迷，头颅CT确诊大量颅内出血后，紧急转运到复旦儿科医院。孩子的妈妈是一名护士，具有医护专业知识，孩子的爸爸也是一名知识分子。在紧急处理、等待转院的过程中，他们坚强、冷静的配合医生，没有慌乱、没有争吵、没有抱怨，更没有被危险压至六神无主，只是孩子奶奶难以承受，捶胸顿足痛哭，更让我们感到悲壮，加重着我们肩上的责任。当孩子的爸爸把体格壮实的儿子拥入怀中、迅速抱上救护车那一刻，打动了在场的每一个人，因为，父爱、家爱，在此时体现的，是如何与时间赛跑，与死神抗争！
第二例：3月龄男婴，不明原因，突然发病。妈妈说中午还好好的，吃喝玩拉都好。下午1点多孩子烦躁、哭闹，以为是普通的闹瞌睡，哄一哄就睡了，2点多发现孩子睡眠时呼吸和平常不一样、面色也不好，弄不醒，3点多赶到医院，查体发现是昏迷状。询问病史，孩子为纯母乳喂养，出生时肌注过维生素K1，否认任何外伤史。常规的完善辅助检查、维持水电解质血糖平衡和心肝肾脑功能等处理等等，不再赘述，这里重点回放一下医患之间的对话吧。面对孩子突发的疾病，六位家人都陪孩子来到了医院，期间的对话请大家注意，看对医生的诊治有哪些帮助，大家有何启发？
患者：医生快点呀，孩子突然成这个样子，你们这样会不会耽误呀，要不要尽快转走呀？
医者：孩子昏迷、并且引起了呼吸不规则，考虑颅内有问题，很可能需要转院，因为我们医院没有小儿脑外，但转走前我们必须尽可能把病因弄清楚、先处理掉需紧急处理的问题，保障孩子转运中的安全。先静推个维生素K1，再去做个头颅CT 。
患者：这样行吗？别出事了。
医者：这个年龄的孩子，纯母乳喂养的，比较容易发生维生素K1缺乏性颅内出血，我先给孩子打个K1，若孩子是这个原因，可以尽快阻止继续出血，如果不是，也没啥副作用。
患者：你能确定是颅内出血吗？孩子这么小能做CT吗？若不是颅内问题，谁负责？
医者：不能完全确定，所以进一步查；孩子昏迷，必须查颅内问题，CT是目前最便捷的无创手段。
患者：你说孩子纯母乳喂养，比较容易发生维生素K1缺乏，也没人给我们说呀？你们医生不是说纯母乳好吗？
医者：孩子出生时医院统一肌注K1就是考虑到这个风险，但任何疾病不是说能完全避免的；再者，孩子的病因还没完全确定。现在我们是找到治疗的依据，马上治疗；你纯母乳喂养现在是我打维生素K1的依据！
半个小时后，头颅CT结果显示颅内出血。
患者：这出血是怎么引起的？真的是纯母乳喂养导致的维生素K1缺乏吗？
医者：现在能确定的是孩子有颅内出血，现在要马上做的是请脑外科会诊，联系转运至小儿脑外科。
患者：好的，你们联系吧，我们听你们的。
医者：当然，维生素K1缺乏是这个年龄段孩子容易发生的一个颅内出血原因，不是纯母乳喂养也有发生的，您不要那么后悔这个了。再者，孩子脑血管发育不良、颅内肿瘤都是出血原因，这些需要进一步明确，有些病因需到手术后才能明确。
1 6:45，一家人簇拥着孩子，匆匆向医生致谢，登上了带给他们生命希望的120急救转运车！
顺便科普下【维生素K1依赖因子缺乏性颅内出血】，因为这个病大家提高认识，是可以预防的。近年来，由于对初生婴儿出生时常规注射维生素K1，此病发生率已明显减少。
[病因和发病机理]Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X等凝血因子主要在肝微粒体内合成，在此过程中需要维生素K参与。当维生素K缺乏时，上述维生素K依赖因子不能羧化，会导致体内某些维生素K依赖凝血因子活性降低的自限性出血性疾病。
本病与下列因素有关：
1.肝脏储存量低：母体维生素K经胎盘通透性很低，仅1／10的量到达胎儿体内；母亲产前应用抗惊厥药、抗凝药、抗痨药等，干扰维生素K的储存或功能。
2.合成少：新生儿刚出生时肠道尚无细菌，或使用广谱抗生素抑制肠道正常菌群，均使维生素K合成不足。
3.摄人少：母乳中维生素K含量(15txg／L)明显低于牛乳(60~g／L)，因此纯母乳喂养的婴儿多见；刚出生时摄人少、获得的维生素K量亦少。
4.吸收少：有先天性肝胆疾病、慢性腹泻可影响维生素K的吸收。
[临床表现]根据发病时间分为3型：
1.早发型生后24小时之内发病，多与母亲产前服用干扰维生素K代谢的药物有关，少数原因不明。轻重程度不一，轻者仅有皮肤少量出血或脐残端渗血；出血严重者可表现为皮肤、消化道、头颅等多部位、多器官出血，颅内出血常是致命的。
2.经典型 生后第2～5天发病，早产儿可迟至生后2周发病。表现为皮肤瘀斑、脐带残端渗血、胃肠道出血等，而一般情况好，出血呈自限性。
3.晚发型：生后1～3个月发病，多见于纯母乳喂养、慢性腹泻、营养不良、长期接受全静脉营养者。除其他部位出血外，几乎均有颅内出血，死亡率高，幸存者遗留神经系统后遗症。
（徐灵敏 上海市科普作家协会会员、复旦大学附属中山医院青浦分院 儿科主任医师）