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生死急救在深夜
[2017-08-17 12:19:36]

 

生死急救在深夜

徐灵敏

   2008年4月12日我值二线夜班,晚上11点护士急促地呼叫:“外一监护室(ICU)急会诊!”我急忙跑到电梯旁,看到电梯还在1楼缓慢上升,着急中,我就从6楼顺着步行楼梯冲到8楼ICU,见到被外科医生护士围着的请急会诊的小女孩:住院号142819,年龄54天,1天前行先天性巨结肠根治术,半小时前开始出现呼吸困难,外科医生已给吸氧、雾化、抗感染等处理,但患儿病情逐渐加重,因此请急会诊。
    边听着外科医生的回报,边快速翻阅了患儿的病历,同时进行体格检查:见患儿精神差,反应差,全身皮肤粘膜发花苍白,呼吸困难明显,有明显吸气三凹征,呼吸节律不规则,呈点头样下颌式呼吸,有双吸气,双肺呼吸音粗,肺底部可闻及细湿罗音。心电监护仪上显示:心率180~200次/分,呼吸60~80次/分,经皮血氧饱和度93~95%。我急促地给外科医生说:“患儿呼吸衰竭,急转PICU(儿童重症监护室),可能需机械通气!你们尽快和家属联系办理相关手续。”打电话通知PICU:“准备器官插管和呼吸机,患儿54天,体重5.5kg!”同时快速在会诊单上写出急会诊诊断结果:1先天性巨结肠根治术后;2呼吸衰竭;3全身炎症反应综合征。
    推开外一监护室的门,只见一群家属已围在门口,我急促地说:“孩子呼吸衰竭,需急转PICU,可能需机械通气!”扑通,一年轻女性跪在我面前大哭“救救妮儿!”,估计是母亲,同时患儿父亲紧握双拳、两眼圆睁,用颤抖的声音质问:“咋了?!下午还好好的!”我一边去搀扶母亲,一边说:“呼吸衰竭,需急救,术后3天内是危险期,先救孩子,具体病因再查,估计肺和脑子都有问题!”
    母亲抓着我的手不放,父亲和其他家属或劝母亲或震惊质疑,七嘴八舌、一片混乱,我安慰他们说:“现在急救还有希望,我得去PICU准备插管和呼吸机!”母亲松开了手,我急忙跑向楼梯,一群家属也跟着我跑,我回头说:“跟着孩子,一会儿还要办一些转科手续!”我冲进PICU,核对了护士准备好的急救物品,调试好呼吸机,和一线医生及护士一起来到门口等待患儿的到来。
    5分钟过去了,孩子还没来,我打电话到外一监护室,一接通就急忙叫:“咋还不下来?!”“是灵敏吧?”是主刀医生张教授的声音,我急忙说:“张老师?您也来了,快下来吧,我这边准备好了!”张老师说:“不行,下不去了,血氧饱和度降到50~60%!我已请麻醉科正在插管,你也来吧!”
   我又跑到8楼外一监护室,麻醉科医生已插上管,正在捏皮球人工通气,告诉我:“插管时气管中涌出大量血性分泌物,你看这根管中都是血,我们又换了一根管,但现在缺氧还无改善!”我捏了一下皮球说:“肺阻力太大,气囊压力不够,患儿肺损伤较重,需高通气压才能维持!捏着皮球下去吧,呼吸机我已调好。废弃的插管中有分泌物,我要做病原学培养用。”我们一行6人拥着患儿出监护室,我拿着废弃的插管在前边开路,他们也都各有分工:固定气管插管、捏皮球、抱氧气袋、高举输液瓶、推小车,家属也哭叫着紧跟着,母亲不停地问:“孩咋不动呢?孩咋这么白?!”。孩子被接进PICU时,家属的哭声更加凄惨,母亲又跪下哭叫:“求求你们,救救妮儿!”张教授忙去劝慰家属,我急忙进PICU实施急救。
     先机械通气改善呼吸功能,由于孩子肺损伤较重,初设呼吸机参数较高:呼吸频率40次/分,吸气峰压(PIP)30cmH2O,呼气末压(PEEP)6 cmH2O,吸入氧浓度90%,清理呼吸道时又吸出大量血性泡沫样分泌物,给予立止血静脉和气管内分别注入,vitK1、止血敏静脉注入。查前囟门紧张、颈部有抵抗、心率仍为180~200次/分,确定有心力衰竭和脑水肿,给予安定、鲁米那镇静、打掉自主呼吸、减轻心脑耗氧量,西地兰、速尿、酚妥拉明、长托宁改善心肺功能,应用抗生素抗感染,急查血气、血常规、血培养、心肝肾功能、血糖,床边急拍胸腹联合X线片。患儿病情渐渐好转,经皮血氧饱和度渐升至90~95%时,开始慢慢降低吸入氧浓度至60%。张教授安抚好家属后也进来一起想办法,见膀胱中有尿潴留又给予导尿以降低腹压。
急救措施实施完毕大约30分钟,患儿病情稳定后,我还得与家长沟通补签病危通知书和机械通气同意书,我预测可能是一个较艰难的过程,张教授也准备一起去沟通,我想了想说:“张老师,您累了一天了,先歇会儿。我们去谈,这是我们的职责,等家属签完字后您再去见他们。”手术后突然出现并发症,家属往往容易怀疑是手术失败,我是怕他们见了主刀医生情绪激动、签字困难;如果家属拒绝签字,无论抢救结果如何,医院都将陷入非常被动的局面。
   我和住院医生一起,拿着写好的病危通知书、机械通气和氧疗同意书出来见家属,先谈了抢救经过,尽可能把情况说详细、清楚、易懂,最后说:“这3张通知书本该在抢救孩子前经你同意签字的,但由于孩子情况太危重,只能先救孩子再补签字。你仔细看看,有什么疑问咱们可以讨论,张教授还在里边监护抢救。”
病危通知书上的诊断有7条:1先天性巨结肠根治术后。2败血症?3重症肺炎。4呼吸衰竭。5肺出血。6心力衰竭。7颅内感染?除了第一条外,患儿父亲对其余6条都提出疑问,我一一说出诊断依据他才认可签字,包括为什么要打句号或问号。看了机械通气和氧疗同意书,父亲高声说:“我不同意!”我无可奈何地苦笑着问他:“你为什么不同意?孩子现在是在机械通气和氧疗支持下才能活,你不同意,若撤了呼吸机孩子咋活?!”父亲激愤地指着同意书说:“你这儿写着‘患儿吸氧下出现呼吸困难’我不同意,我下午看时她好好的,没吸氧!”我一听会心地笑了:“是我们医生匆忙中语言表达不准确,这儿的意思时‘患儿口罩吸氧下仍然呼吸困难’,所以才需应用呼吸机。”我边说边拿红笔改正了,父亲认真看后才签字。签字沟通的过程大约费时30分钟,如果经家长签字同意后再抢救,孩子恐怕早就没命了,或者会留下严重的后遗症,如脑组织因缺氧时间长难以修复造成患儿终生脑性瘫痪残疾。
    2008年4月13日凌晨1点,胸腹联合X线片回报:腹腔胀气,肠管间积液,双肺纹理粗,可见斑片状阴影,气管插管位置正常。支持了肺炎的诊断,提示腹腔也有感染,张教授又给予紧急下胃管、胃肠减压处理,抽出血性分泌物,给予甲氰米胍静脉和胃管注入。血红蛋白回报70多g/l,立即申请悬浮红细胞1u。血糖高,又给予胰岛素;血气显示代谢性酸中毒,给以碳酸氢钠纠正。凌晨2点患儿出现抽搐,立即给予镇静止抽药,同时又应用甘露醇联合速尿脱水减轻脑水肿、降低颅内压。告诉家长患儿出现了抽搐,更加支持我们“7颅内感染?”的诊断,“但也可能是中毒性脑病,确诊需观察病情变化,必要时做腰椎穿刺术化验脑脊液。”凌晨3点,患儿出血、抽搐均停止,心率降到120~150次/分,呼吸机参数也下调到安全范围内,我打电话告诉外科的张教授:“患儿心肺功能已稳定,刚才又出现了抽搐也已控制,您知道就行了,我已向家属解释清楚。”
    患儿本身先天发育较差,再加上手术创伤使抵抗力进一步下降,一旦合并感染后很容易导致全身炎症反应综合征、多器官功能衰竭,死亡率很高,治疗处理中风险很大,内科医生如果考虑怕替外科医生担责任而不积极转收病人,稍有不及时就会大大增加死亡率。此患儿当时的病变累及心、肺、脑、胃肠、血液五大系统,面对和死神痛苦搏斗的弱小生命,我们谁都没顾及个人风险和家属的指责质疑,只是竭尽全力、冷静科学地分析鉴别复杂危险的生命现象,抉择出合理恰当的处理措施,这是抢救成功的关键所在。急救的成功,为生命进一步战胜病魔、恢复健康赢得了时间和条件。
    2008年4月15日上午10点,患儿顺利撤离呼吸机机。2008年4月16日上午8点,患儿转出PICU回外科治疗,患儿肺炎仍较重,仍有呼吸困难,需鼻导管吸氧。2008年4月17日下午5点,护士告诉我外科张教授点名让我去会诊,我急忙到8楼,张教授和患儿父母都在医生办公室等我。张教授说:“患儿肺炎仍很重,那天晚上多亏你及时抢救,否则可能就不行了!家属对你印象特好,要求住你床上治疗肺炎。灵敏你就受受劳把她转下去吧,她手术也做好了,别再因肺炎出事。”我向家属讲明我所管理的内一病区条件不好,感染发热危重病人多,且为4人间,家属仍要求住下来。
    现在,患儿在内一22床住,经过2天的进一步治疗,今天,2008年4月20日上午9点,患儿肺部罗音明显减少,心肺功能稳定,吃奶有力,大小便正常,已可以停吸氧。先关掉氧气,观察20分钟,若无缺氧现象就可停氧了。下面的照片是在关掉氧气后,我和住院医生李凡、患儿及其父母的合影,我在高兴地给进修医生和学生们讲解患儿表象背后的病理生理学、免疫学知识。
    此时此刻是晚上9点半,我又费了5个小时的时间,累得腰酸背痛,把整个过程记录下来,我很高兴患儿已停氧12个小时,心肺功能很好!救治患儿,是我的工作常态,今天,我突然有了记录下来的冲动,也许有助于医患和谐,医学发展。

    徐灵敏  中山医院青浦分院  儿科主任医师 副教授

 

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