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凶险的“主动脉夹层分离”
[2020-02-07 16:41:51]

 

凶险的“主动脉夹层分离”

原创 杨秉辉 

    近来有一个名为“主动脉夹层”的病名进入了公众视野,这个病名让许多人茫然,不只是民众,甚至一些非心血管专业的医生们也会觉得陌生。究其原因一是这个病並不很常见,据估计其发病率约在5/10万左右,即每年、每l0万人口中约有5人发生此病,与高血压、糖尿病之类不能相比,甚至比心梗、脑梗之类的发病率亦低许多。二是这个病名不像高血压是血压高了、糖尿病是尿里有了糖那样容易理解,甚至可以望文生义。“主动脉夹层”是主动脉里的“夹层”?是主动脉夹了一层?主动脉夹层的英文名aortic dissection,这dissection是解剖之意,直译为主动脉解剖,当然不妥,有的书上用“主动脉夹层分离”似乎更容易理解些。此病是一种颇为凶险的、並常以急性发作的形式出现的病症。因此,对此病有个基本的认识,从而注意防范应是必要的。
    要了解这个病,需先从主动脉说起:人体的血液由心脏搏动,经动脉输送到全身各处,再由静脉回流到心脏,如此循环不息,是为生命的基本特征。动脉犹如树木一般,由主干及若干由大至小、由粗到细的各级分支组成,分布于全身各个部位,联结于心脏左心室承接心脏搏出之血的动脉称为主动脉,犹如树木之主干,是人体最粗大的动脉,为心脏搏出之血液输送至全身各处必经之路。主动脉与左心室之间隔有主动脉辧,犹如心脏之门,心脏收缩时瓣膜张开、血液通过,心脏舒张时瓣膜闭合,使血液不能倒流。主动脉在胸腔中先自心脏向上延伸,此段称为升主动脉,然后弯曲如弓,此段称主动脉弓,再向下行称为降主动脉,其在胸腔的部分又称胸主动脉,在腹腔的部分又称腹主动脉。全身头部、四肢、胸腹部五脏六腑的血液皆由主动脉的各个分支提供。为保障这些血液能顺利到达各处,心脏将血液搏出便需有-定的力度,受血的主动脉首当其冲,幸而主动脉结构坚牢,其壁分内膜、中层、外膜三层,尤其中层由肌肉及弹力纤维组成,在正常情况下,有足够的弹性及抗压能力,据测定在受冲击力最大的升主动脉及主动脉弓部位甚至能抗500毫米汞柱的压力,本是固若金汤的了。不过,如果中层的血管平滑肌有了退行性变化,或是弹力纤维断裂等,则将是另-种情况了。
    情况之一便是发生这“主动脉夹层”。即当主动脉的内膜一旦有了破口时,血液便冲入主动脉壁中(注意:是血管的壁中、不是血管腔中),並将主动脉血管壁的中层撕裂,撕裂並可沿着中层病变部位伸延,结果在血管壁的内膜与外膜之间形成了一个新的並充满血液的腔隙,其中压力过高之时,若突破下方的内膜,则其中血液又回归主动脉中,病情或可缓解,而如突破外膜,则血液将如决堤之洪水源源不断冲入胸腔或腹腔之中,若无及时有效之治疗则性命危矣,是为此病的最大凶险之处。其次,主动脉内膜的破口常发生于承受压力最大的主动脉起始部位,血液冲入中层使血管扩张变形,而此处恰为主动脉瓣所在之处,瓣膜所依附之瓣环(犹如门之门框)被牵扯扩大,以致主动脉瓣不能完合闭合,当心脏舒张时主动脉中之血液又返回到心脏,心脏劳而无功,很快导致急性心力衰竭。如果此处外膜破裂,则血液即冲入心包腔中,心包腔由心胞膜包裹着心脏所构成,本是心脏的保护装置,这心包膜甚是坚靱,心胞腔本身容量有限,血液进入其中必定压迫心脏,使之舒缩失灵,此种情况亦极为凶险。“主动脉夹层”一旦发生,还可能涉及其主要分支,如通向头部、四肢、心、肺、肝、肾的血管,或因破碎组织、血块等堵塞而缺血,或因中层亦受损而扩张,以致引发各种相关表现,如一侧上肢脉搏消失、锁骨上出现搏动肿块或出现神经症状等等,若累及冠状动脉开口之处,还会出现类似心肌梗死之表现,如此等等,可见此病之凶险非比寻常。
    当然,亦有少数由于发生病变的主动脉部位较低,如内膜破口在腔内压力已经较低的降主动脉部位等部位,或病变范围不大、未涉及重要的分支血管,起病亦较缓和的病例,但相对较为少见。
    此病的发作在于主动脉内膜有了破口,此常因高血压、尤是是大幅度波动的血压引起。但问题的关键是主动脉中层的病变。病人之主动脉中层何以如此脆弱?如今尚未有明确的解释,早已注意到的是有些先天性疾病,如马方综合征患者主动脉中层先天性结构不良,但此症並不多见。有解释为主动脉中层血管平滑肌的退行性变化,此病多见于老年人也确有此可能,有认为是受动脉粥样硬化的影响,动脉粥样硬化的发生、发展过程中有非特异性炎症因素参与,损害主动脉中层的弹力纤维也並非没有可能。当然,这些病理学上的问题尚待专家们进-步研究。
    “主动脉夹层”除如马方综合征等先天性因素引发者外,多见于50~70岁年龄者,男性多于女性,合並有高血圧者占80%以上。其发病大多表现为突然发作之胸痛。老年人突然发生胸痛、尤其是在劳累或激动时发生胸痛,病人、家属往往会认为是心绞痛,当然大多数也确实是心绞痛,服用硝酸甘油几分钟内便能缓解,但若不见缓解,即应考虑到心肌梗死的可能性而应立即送医院急救。此时有些经验的病人或家属往往会让患者服用些阿斯匹林、波立维等抗凝药,这在一定程度上对減轻心肌梗死的病情也确有好处。但是,如果胸痛是因为“主动脉夹层”引起,那就大大的不妙了,因为“主动脉夹层”的问题是出血(尽管在外表上看不出),此类抗血小板凝聚的药物,将帮倒忙。那么,又如果加以识别呢?专家们提到的有三点:一、“主动脉夹层”往往一开始发作疼痛便很剧烈;二、“主动脉夹层”是-种撕裂样的痛,而非压榨样的痛;三、“主动脉夹层”的疼痛牵涉背部並向下扩散。当然各人对疼痛的感受是不同的,描述也不-定准确。好在无论是心肌梗死还是“主动脉夹层”都是严重的、需立即送有条件的医院急救的情况。如有把握判定为心肌梗死(如病人曾有过心梗发作等)及时服些阿斯匹林一类的药也是好的,但如无把握,则还不如尽快送院急救为好。
    “主动脉夹层”在大多数情况下是个颇为凶险的急症,需作抢救性治疗。治疗的方法有手术及(主动脉)腔内治疗等,需由专科医师依病情及时处理,病人与家属需积极配合,以争取最好的治疗效果,如今科技进步,如能获得及时有效的治疗,病人多数能获救並长期生存。
    至于本病的预防方面,从目前掌握的资料来看,控制高血压与预防动脉粥样硬化当属基本举措。
“主动脉夹层”是一种严重的病症,对它多些了解,万一遇到可以从容应对,应是有益的。

主动脉示意图

主动脉结构示意图

主动脉夹层分离(斜线阴影部分)示意图


       

    杨秉辉教授,主任医师、博士生导师,曾任复旦大学附属中山医院院长。多年来从事肝癌的临床研究工作,不仅在学术造诣上颇多建树,而且热心医学科学普及与健康教育工作,发表各类科普文章近千篇,获上海科普教育创新奖科普杰出人物奖,现兼任上海科普教育发展基金会院士专家顾问委员会成员、《“60岁开始读”科普教育丛书》顾问、上海市科普作家协会终身名誉理事长。
   
 

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