如何降低肝癌发生的风险
文/杨秉辉
肝癌是我国最常见的，也是最严重威胁我国民众健康的肿瘤之一。
最近，依据近年对肝癌发病因素研究的进展，国内专家组拟定了关于肝癌分层筛查与监测的指南。这个指南是为指导肝癌的筛查与监测而订，不过，透过指南，可以让我们对肝癌发病的风险因素有了更多的认识。
乙肝与丙肝的抗病毒治疗可降低肝癌的发病风险
乙型病毒性肝炎（简称“乙肝”）与丙型病毒性肝炎（简称“丙肝”）相关的肝硬化是我国肝癌的主要病因。我国曾是乙肝流行的重灾区，自20世纪90年代初起，我国政府将乙肝疫苗的接种纳入计划免疫以来已近30年。据估计，此举至少减少了4 000万至5 000万乙肝病毒感染者，以致我国已经摆脱了乙肝流行重灾区的窘境。加以近年来对乙肝病毒母婴传递阻断工作的推进，2016年统计显示5岁以下儿童乙肝表面抗原（HBsAg）的阳性率已自1992年的10.7%降为0.2%，几呈断崖式下跌。已有初步报告，在曾经接种乙肝疫苗的青少年中肝癌的发病率下降。乙肝疫苗预防了乙肝病毒感染，当然也就预防了乙肝病毒感染导致的肝硬化、肝癌。注射乙肝疫苗应视为规避肝癌风险的主要方法之一，故也提倡具有感染乙肝病毒风险的人群如医务工作者、血液透析者、乙肝患者的密切接触者等注射疫苗。
现在的问题在于已经遭受乙肝病毒感染的人群，如何规避肝癌发生的风险。抗乙肝病毒药问世至今已20余年，药物不断推陈出新，疗效不断提高，有相当一部分患者取得了“持续病毒学应答”[转氨酶持续正常、病毒复制指标乙肝病毒DNA（HBV DNA）阴性]的结果。有关资料证明此类患者的病情发展得到了控制，无论是处于慢性肝炎阶段还是肝硬化阶段，其肝癌的发病风险均有降低。甚至未能达到持续病毒学应答的患者，只要治疗使体内HBV DNA下降至104拷贝以下，其肝癌发病的风险亦较HBV DNA为 104~106拷贝者降低。
在我国，目前有慢性乙肝病毒感染者近7 000万人，其中近2/3（62.7%）为转氨酶正常的病例，对此类病例的抗病毒治疗已在开始推进，转氨酶不正常的病例自应尽早开始抗病毒治疗。在政府的支持下，如今一些一线抗病毒药物也已纳入医保报销范围，实在是有关患者的福音。从降低肝癌发病风险的目的来看，乙肝抗病毒治疗以尽早开始为好。资料表明，如能在35岁以前达到乙肝e抗原转阴，或在50岁前达到“临床治愈”，即肝功能持续正常、病毒复制指标HBV DNA阴性、HBsAg阴性、停药后无复发者，发生肝癌的风险将会明显降低。
丙肝目前尚无疫苗可供预防，但令人欣喜的是近年一些高效的抗丙肝病毒药物开始在我国临床应用，经过3~6个月的治疗，丙型肝炎可被治愈。丙型肝炎被治愈，发生肝癌的风险自然下降。不过，丙肝较之于乙肝临床表现更多隐匿，患者不能掉以轻心，而应积极寻求治愈。
酒精和非酒精性脂肪性肝病是引发肝癌的重要病因
酒精与十余种癌症的发病有关，对肝脏的危害更是尽人皆知。欧美国家病毒性肝炎发病率较低，酒精性肝硬化是这些国家引发肝癌的主要原因。有研究报告，酒精性肝硬化者肝癌年发病率为2.9%，若合并乙肝、丙肝病毒感染发病率将更高。如今我国嗜酒者日众，酒精性肝病的问题日益显现，但戒酒或控酒的意识与宣传教育明显不足。国外有报道，戒酒后肝癌发病率会逐年下降，但降至非饮酒者的水平需23年，故戒酒防癌应尽早。
非酒精性脂肪性肝病在我国发病率颇高，不过，幸而多属肝功能正常的“单纯性脂肪肝”。此种单纯性脂肪肝者目前尚无肝癌发病的资料。但是，近年已有动议将非酒精性脂肪性肝病更名为“代谢相关性脂肪性肝病”，其意在于指出此种肝病实为全身代谢综合征的一部分表现，而且是一种进行性的过程，所谓单纯性脂肪肝其实并不单纯，若不能有效抑制会演变成脂肪性肝炎，甚至肝硬化、肝癌。我国的一项研究表明，在丙氨酸氨基转移酶大于80 U/L的非酒精性脂肪性肝炎患者中，肝癌的发病风险较对照组增加了4.41倍。另有报道称，非酒精性脂肪性肝病相关的肝硬化者10年累积肝癌发病率为16.3%。故对于“脂肪肝”，国人实在应该提高警觉，虽然“单纯性脂肪肝”不一定需要药物治疗，但是认真改变生活行为，“少吃多动”，以防止病情的进展是十分必要的。
家族史、合并糖尿病及其他
癌症是基因受内外环境因素的影响发生突变而形成的。不过，在不同种类的癌症中，基因在发病中所起作用的权重是不同的，故家族史在不同种类的癌症发病中意义也不尽相同。肝癌的家族史在发病学中的价值是重要的，除了基因的问题以外，我国乙肝病毒感染导致的肝硬化是肝癌的主要病因，而乙肝病毒的感染有家族聚集的倾向。现已证实，乙肝病毒的家族聚集倾向，主要与乙肝病毒的母婴传递相关。在围产期（分娩前后）遭受乙肝病毒感染的婴儿由于其免疫力尚不健全，绝大多数会形成慢性感染状态。有研究指出，我国乙肝相关肝癌患者，其乙肝病毒感染的来源由母婴传递者占8成以上。故一级直系亲属（父母与兄弟姊妹）中有肝癌患者的肝癌家族史，是肝癌发病的重要因素。
糖尿病是一种以糖代谢障碍为特征的全身性代谢障碍性疾病。越来越多的资料显示，糖尿病与癌症的发病相关，尤其是消化道癌症、胰腺癌与肝癌。可能的解释之一是，糖尿病患者体内大量的胰岛素生长因子促进了细胞的癌变。
在肝癌患者中，男女性别的比例大约为3︰1~4︰1，女性患者相对较少，或许与雌性激素的保护作用有关。肝癌患者的中位发病年龄，我们在20世纪70年代末曾统计为43岁，到90年代末为49岁，如今必定更晚一些，这应该与经济发展、营养改善，以致免疫力增强使肝癌的发病年龄推后有关。男性40岁以上、女性50岁以上的未经抗病毒治疗的慢性乙肝、丙肝患者应视为肝癌的高风险人群；而如果已经是乙肝、丙肝相关肝硬化，且合并有糖尿病或有一级亲属肝癌家族史者，应视为肝癌的极高风险人群。此类高风险、极高风险人群应积极参与肝癌的筛查监测，以早期发现肝癌发生的端倪，从而采取相应的治疗，以取得良好的效果。
在各种癌症当中，肝癌的发病因素较为明确，也有较好的预防和早期发现的方法，但需要人们加以关注：有感染乙肝病毒风险的人群应接种乙肝疫苗；慢性乙肝、丙肝病毒感染者应积极寻求抗病毒治疗；忌酒；积极改善生活行为，治疗脂肪性肝病以降低肝癌发生的风险。若再合并有糖尿病或有一级亲属肝癌家族史者，更应积极参与肝癌的筛查监测。防患于未然方是降低发生肝癌风险之道。
专 家 简 介
杨秉辉
复旦大学上海医学院 内科学教授 博士生导师
复旦大学附属中山医院 原院长
中华医学会全科医学分会 名誉主委
上海科普作家协会 名誉理事长
专业特长
内科肿瘤学、全科医学